Η ευτυχία φέρνει πλούτο
Η σχέση ανάμεσα στην κατάθλιψη και την φτώχεια
Catherine Thomas και Johannes Haushofer
(Πηγή : http://foreignaffairs.gr/)
Οι φτωχοί του κόσμου, είτε ζουν σε επικίνδυνες αστικές παραγκουπόλεις είτε στην απομακρυσμένη ύπαιθρο, έχουν συχνά απόλυτη ανάγκη από τροφή, καθαρό νερό και βασικά φάρμακα.
Γι’ αυτό φαίνεται μάλλον άστοχο να υποστηρίξει κανείς ότι η ψυχική υγεία θα πρέπει να αποτελεί πρωταρχική και όχι δευτερεύουσα ανησυχία στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στην πραγματικότητα, όμως, η ψυχική υγεία δεν αποτελεί πρόβλημα αποκλειστικά του αναπτυγμένου κόσμου: Διαταραχές όπως η κατάθλιψη είναι εκτεταμένες στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η κατάθλιψη φυσικά επιφέρει μεγάλο ψυχολογικό κόστος, αλλά έχει και οικονομικό κόστος, γιατί μειώνει την ικανότητα των ατόμων να λειτουργούν στην καθημερινή τους ζωή. Κατά συνέπεια, η αντιμετώπιση της κατάθλιψης στις αναπτυσσόμενες χώρες έχει αποδειχθεί ότι ενισχύσει την οικονομική παραγωγικότητα, ιδίως μεταξύ εκείνων των ατόμων που βρίσκονται σε μειονεκτική θέση. Μια μελέτη που διεξήχθη στην Ουγκάντα, για παράδειγμα, διαπίστωσε ότι η διαπροσωπική ομαδική θεραπεία που απευθυνόταν σε γυναίκες με κατάθλιψη βελτίωσε την ικανότητά τους να αναλαμβάνουν οικονομικές δραστηριότητες, ενώ η θεραπεία στην Ινδία αύξησε τον αριθμό των παραγωγικών εργάσιμων ημερών για τους ασθενείς.
Η κατάθλιψη, την οποία ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αποκαλεί [1] «κύρια αιτία ανικανότητας στον κόσμο», επηρεάζει 350 εκατομμύρια ανθρώπους, αλλά πλήττει περισσότερο τους φτωχούς. Μια μετα-ανάλυση 56 επιδημιολογικών μελετών από ερευνητές [2] στο Καθολικό Πανεπιστήμιο του Λουβέν στο Βέλγιο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι εκείνοι που έπεσαν στην χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική ομάδα μέσα σε οποιονδήποτε δεδομένο πληθυσμό είχαν πολύ περισσότερες πιθανότητες να υποφέρουν από σοβαρή κατάθλιψη από ό,τι όσοι ήταν στην υψηλότερη ομάδα. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, η κατάθλιψη και οι ψυχικές ασθένειες επιδεινώνονται από τις συγκρούσεις, την ακραία φτώχεια και άλλα δεινά. Για παράδειγμα, στην Ουγκάντα, μια χώρα με δυσανάλογα πλήγματα από κοινωνικές αναταραχές και επιδημίες του ιού HIV, τα ποσοστά κατάθλιψης [3] κυμαίνονται μεταξύ 21% και 25%. Σε παγκόσμιο επίπεδο, η κατάθλιψη επηρεάζει το 10% του πληθυσμού.
Δυστυχώς, η συντριπτική πλειοψηφία των ψυχικά ασθενών δεν λαμβάνουν κανενός είδους φροντίδα -πάνω από το 80% [4] αφήνεται χωρίς θεραπεία στις αναπτυσσόμενες χώρες. Υπάρχουν δυο προβλήματα, σε ό, τι αφορά την θεραπεία. Κατ’ αρχάς, η ψυχική ασθένεια εκδηλώνεται με διαφορετικό τρόπο σε όλους τους πολιτισμούς, πράγμα που σημαίνει ότι η αντιμετώπισή της απαιτεί διαφορετική μεθοδολογία στην Καμπάλα της Ουγκάντα, από ό, τι εφαρμόζεται, για παράδειγμα, στο Princeton του New Jersey. Το δεύτερο διαφαινόμενο ζήτημα είναι η εξαιρετικά μεγάλη έλλειψη επαγγελματιών ψυχικής υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες. Οι χώρες υψηλού εισοδήματος έχουν 10,5 ψυχίατρους [5] ανά 100.000 ανθρώπους ˑ ο αντίστοιχος μέσος όρος μεταξύ των χωρών με χαμηλό εισόδημα είναι 0,06 [6]. Η Ρουάντα, για παράδειγμα, έχει μόνο 6 ψυχιάτρους [7] σε ολόκληρη την χώρα (για έναν πληθυσμό περίπου 12 εκατομμυρίων) και η Γκάνα έχει μόνο 12 σε εθνικό επίπεδο [8] (για έναν πληθυσμό περίπου 26 εκατομμυρίων). Ακόμη λιγότεροι είναι οι ψυχίατροι που εργάζονται στον δημόσιο τομέα ή σε αγροτικές περιοχές.
Το καλό είναι ότι τα τελευταία χρόνια, οι ερευνητές ψυχικής υγείας σε όλο τον κόσμο έχουν αρχίσει να σχεδιάζουν πακέτα φροντίδας που θα αντιμετωπίσουν αυτές τις δύο προκλήσεις όσον αφορά την παροχή θεραπείας στις αναπτυσσόμενες χώρες: Την δημιουργία θεραπειών πολιτισμικά κατάλληλων και την λειτουργία σε περιβάλλοντα με λίγους πόρους.
Όπως ακριβώς οι γιατροί δημιουργούν ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπείας για καθέναν από τους ασθενείς τους, έτσι κι οι ερευνητές ψυχικής υγείας προσαρμόζουν τώρα τα ελεγκτικά εργαλεία τους και τις θεραπείες που αποδείχθηκαν αποτελεσματικές μέσα από την έρευνα σε συγκεκριμένα πολιτισμικά πλαίσια και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες κινδύνου. Για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα που ονομάζεται «Πάγκος Φιλίας» στην Ζιμπάμπουε αντιμετωπίζει την Kufungisisa, που σημαίνει «υπερβολική σκέψη» στην γλώσσα Σόνα, μια πάθηση η οποία στην Δύση θα μπορούσε να θεωρηθεί ως μια μορφή κατάθλιψης. Μέσα από έξι συνεδρίες αυτής της θεραπείας, οι εργαζόμενοι στον τομέα της Υγείας βοήθησαν τους ασθενείς να βρουν λύσεις στα ψυχοκοινωνικά και οικονομικά τους προβλήματα, να αναπτύξουν δεξιότητες αντιμετώπισης, να μειώσουν το άγχος τους και να συμμετέχουν σε δραστηριότητες που θα τους βοηθήσουν στην αποθεραπεία.
Αυτοί που πάσχουν από Kufungisisa διαφέρουν από τους ασθενείς της Δύσης γιατί σπάνια παρουσιάζουν συναισθηματικά συμπτώματα, αλλά εμφανίζουν μάλλον σωματικά (όπως κόπωση και κεφαλαλγία) και συχνά αποδίδουν τα συμπτώματά τους σε μεταφυσικούς παράγοντες καθώς και στις κοινωνικές και οικονομικές πιέσεις. Τέτοιες πολιτιστικές έννοιες έχουν ενσωματωθεί σε ένα ερωτηματολόγιο συμπτωμάτων για τους ασθενείς στην Ζιμπάμπουε, με σκοπό να δοθεί η δυνατότητα στους επαγγελματίες Υγείας να ανιχνεύσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την κατάθλιψη σε κλινικούς χώρους. Για παράδειγμα, μεταξύ 2002 και 2003, μια ομάδα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και διακλαδικών ερευνητών από το Πανεπιστήμιο Κολούμπια και το Πανεπιστήμιο Johns Hopkins διεξήγαγε εκτενή εθνογραφική έρευνα στην Ουγκάντα για τους τρόπους εκδήλωσης καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Προσπάθησαν να δομήσουν μια βάση για την προσαρμογή και την δοκιμή μεθόδων θεραπείας για την ψυχική υγεία που αποδείχθηκαν αποτελεσματικές μέσα από έρευνα, και διεξήγαγαν μια από τις πρώτες δοκιμές της θεραπείας αυτής σε αναπτυσσόμενη χώρα. Βρήκαν ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα περιγράφονται σε τοπικό επίπεδο ως y'okwetchawa και okwekubaziga, που ερμηνεύονται στην τοπική διάλεκτο Λουγκάντα ως «αυτο- απέχθεια» και «αυτο- λύπηση».
Η έρευνά τους έδειξε ότι συγκεκριμένα στοιχεία που προκαλούν κατάθλιψη σε αυτές τις κοινότητες συμπεριελάμβαναν κάποια διαπροσωπικά προβλήματα, ειδικά εκείνα που σχετίζονται με την επιδημία του ιού HIV -απώλεια αγαπημένων προσώπων εξαιτίας του AIDS, στέρηση κοινωνικής υποστήριξης από φίλους και συγγενείς, καθώς και απώλεια κάποιας θέσης εργασίας. Οι ασθενείς παρατήρησαν ότι οι πιο προβληματικές συνέπειες των συμπτωμάτων της κατάθλιψης περιστρέφοντο γύρω από την αδυναμία τους να συνεργαστούν με την κοινότητά τους και από τις οικονομικές τους δραστηριότητες, καθώς και την φροντίδα τους απέναντι στους άλλους. Η ερευνητική ομάδα αποφάσισε να κάνει τις ανάλογες προσαρμογές και να εφαρμόσει θεραπείες που αντιμετωπίζουν διαπροσωπικά ζητήματα, σε αντίθεση με την γνωστική-συμπεριφορική ψυχοθεραπεία, η οποία επικεντρώνεται στην μεταβολή των αρνητικών σκέψεων και συνηθειών. Με αυτόν τον τρόπο, οι εργαζόμενοι στον τομέα της Υγείας θα μπορούσαν να αντιμετωπίσουν άμεσα τις τοπικές αντιλήψεις, τις αφορμές και τις συνέπειες της ψυχικής ασθένειας. Η στήριξη αποκλειστικά με διαγνωστικά κριτήρια της Δύσης θα οδηγούσε σε παράβλεψη ή απόρριψη πολλών από αυτούς τους ασθενείς στην Ουγκάντα.
Εκτός από τον πολιτισμό, τα προγράμματα θεραπείας ψυχικών ασθενειών πρέπει να εξετάζουν και τους τοπικούς παράγοντες κινδύνου. Μέσα από δεκαετίες εκτεταμένης έρευνας στην Ζιμπάμπουε, οι ερευνητές διαπίστωσαν [9] ότι οι ασθενείς που βιώνουν οικονομική ανασφάλεια και πείνα δεν είναι μόνο πιο πιθανό να αναπτύξουν κατάθλιψη, αλλά θα την βιώσουν πιο επίμονα. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς Kufungisisa έχουν επίσης HIV/AIDS, γεγονός που προσδίδει ένα ακόμα επίπεδο κοινωνικοοικονομικής πίεσης στην κατάθλιψή τους. Η ερευνητική ομάδα που ανέπτυξε το πρόγραμμα «Πάγκος Φιλίας» ενίσχυσε έτσι την θεραπεία με μια «δραστηριότητα συμπεριφορικής ενεργοποίησης» που επιτρέπει σε οροθετικές γυναίκες να συμμετάσχουν σε ένα σχέδιο παραγωγής εισοδήματος [10] όπως είναι η κατασκευή και πώληση τσαντών. Αυτή η θεραπευτική συνιστώσα εξυπηρετεί τον διπλό σκοπό της μείωσης των χρηματοοικονομικών στρεσογόνων παραγόντων που ίσως εμποδίσουν την αποθεραπεία και της παροχής μιας ενδυναμωτικής και τονωτικής δράσης για την ενίσχυση των γνωστικών στοιχείων της ανάρρωσης. Το πρόγραμμα αυτό είναι ένα μόνο παράδειγμα μιας νέας, απέριττης, στοχαστικής και διεπιστημονικής προσέγγισης για την θεραπεία των ψυχικών διαταραχών στις αναπτυσσόμενες χώρες -ένα πρόγραμμα που έχει σχεδιαστεί από επαγγελματίες της ψυχικής υγείας με την βοήθεια ειδικών στην δημόσια υγεία, ανθρωπολόγων και άλλων κοινωνικών επιστημόνων.
Ωστόσο, όταν πρόκειται για την παροχή φροντίδας σε ένα περιβάλλον με έλλειψη πόρων, η πρόκληση είναι να βρεθούν αρκετοί επαγγελματίες για την καθοδήγηση και την θεραπεία των ασθενών. Οι δώδεκα ψυχίατροι που βρίσκονται στην Γκάνα δεν είναι δυνατόν να παρέχουν επαρκή φροντίδα για μια χώρα σχεδόν 26 εκατομμυρίων ανθρώπων. Η απάντηση στο πρόβλημα μπορεί να έγκειται στην χρήση καλά εκπαιδευμένων ερασιτεχνών. Πολυάριθμες μελέτες [11] δείχνουν ότι αυτή η προσέγγιση λειτουργεί. Στην πράξη, οι εξειδικευμένοι και μη εξειδικευμένοι εργαζόμενοι στον τομέα της Υγείας «μοιράζονται τα καθήκοντα» και αναλαμβάνουν ένα μέρος της θεραπείας ανάλογα με το συγκεκριμένο σύνολο γνώσεων και δεξιοτήτων τους ˑ για παράδειγμα, ο καθένας μπορεί να εκπαιδευτεί στην βασική παροχή συμβουλών, αν και τα φάρμακα επιτρέπεται να συνταγογραφηθούν μόνο από πτυχιούχους επαγγελματίες.
Μια σειρά τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών έχουν πλέον αποδείξει την αποτελεσματικότητα αυτής της πολυεπίπεδης προσέγγισης για την παροχή φροντίδας ψυχικής υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στην πραγματικότητα, το πρόγραμμα «Πάγκος Φιλίας» υλοποιείται κυρίως από ομοτίμους εργαζομένους στον κλάδο της Υγείας, αν και εποπτεύεται από ψυχιάτρους ή /και ψυχολόγους. Ο «Πάγκος Φιλίας» βασίζεται στην επιτυχία των προγραμμάτων που αξιολογήθηκαν στην μελέτη MANAS στην Ινδία. Η MANAS ήταν μια από τις μεγαλύτερες μελέτες για την ψυχική υγεία σε χαμηλού εισοδήματος χώρες μέχρι σήμερα. Αυτή η μελέτη αξιολόγησε ένα πρόγραμμα θεραπείας όπου άνεργοι εργαζόμενοι Υγείας εκπαιδεύονταν στην διαχείριση υποθέσεων και την εκπαίδευση ασθενών για θέματα που σχετίζονταν με το άγχος, την κατάθλιψη και την ψυχοθεραπεία, ενώ οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας και οι ειδικοί της ψυχικής υγείας επικεντρώνονταν στην διάγνωση και την συνταγογράφηση φαρμάκων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πιο σοβαρές ασθένειες. Η μελέτη αποκάλυψε ότι η παρέμβαση ήταν αποτελεσματική στην θεραπεία της κατάθλιψης και, κυρίως, στην αύξηση της παραγωγικότητας: Οι ασθενείς στην ομάδα θεραπείας υπέφεραν τέσσερις με πέντε λιγότερες «ημέρες ανικανότητας» κάθε μήνα ή χαμένες εργάσιμες ημέρες εξαιτίας της ασθένειάς τους. Ένα άλλο πρόγραμμα στην Ουγκάντα, το StrongMinds [12], χρησιμοποιεί απλούς εργαζόμενους Υγείας για την παροχή ομαδικής θεραπείας και έχει επιφέρει εντυπωσιακά αποτελέσματα, στα οποία συμπεριλαμβάνονται η αύξηση της αυτοαπασχόλησης, η μείωση της ανεργίας και η αύξηση των καταθέσεων ταμιευτηρίου.
Αυτήν την στιγμή, η πλειονότητα του αναπτυσσόμενου κόσμου παραμένει θλιβερά υποεξυπηρετούμενη σε ό, τι αφορά την φροντίδα της ψυχικής υγείας. Έτσι, το επόμενο βήμα σχετίζεται με τον καθορισμό της ταχύτητας αναβάθμισης των υπηρεσιών αυτών ώστε να φτάσουν όχι σε χιλιάδες, αλλά σε εκατομμύρια ανθρώπους. Εκτός από την πρόσληψη ανέργων επαγγελματιών του τομέα Υγείας σε κλινικό περιβάλλον, διάφορες λύσεις που χρησιμοποιούν ως βάση την κοινότητα φαίνονται πολλά υποσχόμενες. Για παράδειγμα, το StrongMinds προτίθεται τελικά να διδάξει ερασιτέχνες ώστε να μπορέσουν στην συνέχεια να διδάξουν οι ίδιοι σε άλλους τις βασικές τεχνικές συμβουλές. Με τον τρόπο αυτό, το πρόγραμμα ενισχύει τις κοινότητες, δίνοντάς τους τις απαραίτητες δεξιότητες ώστε να μπορέσουν να αντιμετωπίσουν τις ανάγκες τους. Τέτοια μοντέλα θεραπείας δεν υποδηλώνουν ότι οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας είναι περιττοί -είναι απολύτως απαραίτητοι, ειδικά στις φτωχότερες περιοχές του κόσμου- αλλά αυτό το μοντέλο μπορεί να επεκτείνει το εύρος της πρόσβασής τους.
Είτε η ψυχική ασθένεια αντιμετωπίζεται μέσω προσεγγίσεων που βασίζονται στην κοινότητα είτε σε πιο επίσημα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, το γεγονός ότι δίνεται προτεραιότητα στην φροντίδα της ψυχικής υγείας στις αναπτυσσόμενες χώρες υπόσχεται να αποδώσει σημαντικούς καρπούς: Βελτιωμένη ατομική ευημερία και κοινωνικοοικονομικά αποτελέσματα. Λαμβάνοντας υπόψη τα μεγάλα οφέλη που προέρχονται από την θεραπεία ψυχικών ασθενειών, η θεραπεία δεν αποτελεί απλώς ένα ανθρωπιστικό θέμα, αλλά και έναν κρίσιμο παράγοντα σε ό, τι αφορά την ενίσχυση της οικονομικής ανάπτυξης μιας χώρας.
* Η CATHERINE THOMAS είναι ειδική ερευνήτρια στο Πανεπιστήμιο του Πρίνστον και το Busara Center for Behavioral Economics στο Ναϊρόμπι της Κένυας. Έχει πτυχίο Ανθρωπολογίας από το Πανεπιστήμιο του Yale και μεταπτυχιακό στην Παγκόσμια Ψυχική Υγεία από το King’ s College του Λονδίνου και το London School of Hygiene & Tropical Medicine.
Ο JOHANNES HAUSHOFER είναι Επίκουρος Καθηγητής Ψυχολογίας και Δημοσίων Σχέσεων στο Πανεπιστήμιο του Princeton.
Copyright © 2002-2014 by the Council on Foreign Relations, Inc.
All rights reserved.
Στα αγγλικά: http://www.foreignaffairs.com/articles/143719/catherine-thomas-and-johan...
Σύνδεσμοι:
[1] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/
[2] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12522017
[3] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1525093/-- alternatively
[4] http://europepmc.org/abstract/med/15173149
[5] https://books.google.com/books?id=5YgHCAAAQBAJ&pg=PA245&lpg=PA245&dq=10.5 psychiatrists per 100,000 people&source=bl&ots=OKtp50pGWR&sig=I3Kwb6UlVBtZVaQEA4RWL4van1M&hl=en&sa=X&ei=DX82VYvMAYXdsATZ4oDgBg&ved=0CCUQ6AEwAQ#v=onepage&q=10.5 psychiatrists per 100,000 people&f=false
[6] http://www.gulbenkianmhplatform.com/conteudos/00/83/00/01/Global-Mental-...
[7] http://allafrica.com/stories/201210170096.html
[8] http://www.theguardian.com/global-development/2011/aug/29/ghana-new-ment...
[9] http://www.bmj.com/content/322/7284/482.short
[10] http://www.friendshipbenchzimbabwe.com/?page_id=1093
[11] http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.10...
[12] http://strongminds.org/our-impact/
